Toggle navigation 未完了アンケートの読み込み あとで続きをする 既定 警告：JavaScriptをブラウザで実行できません。JavaScriptが利用できないと、このアンケートの全質問に回答することができません。ブラウザの設定を確認してくださるようお願いいたします。 在宅緩和ケアマップ 登録申請 在宅緩和ケアマップへの掲載内容 「在宅緩和ケアマップ」へ掲載したい内容の入力をお願いします。なお、変更の場合は、変更項目だけの入力ができるようになっております。 （この質問は必須です） 今回の申請は、新規、変更、掲載削除のどれですか？ 以下から一つをお選び下さい。 新規 変更 削除 （この質問は必須です） 施設分野を教えて下さい（正しく選択してください。間違うと以降の質問に誤りを生じます） 以下から一つをお選び下さい。 診療所、病院 保険調剤薬局 歯科医院 （この質問は必須です） 施設名を教えてください （この質問は必須です） 貴施設の主たる対象地域について伺います 以下から一つをお選び下さい。 熊本 （熊本市内） 有明 （荒尾市｜玉名市｜玉東町｜和水町｜南関町｜長洲町） 鹿本 （山鹿市） 菊池 （菊池市｜合志市｜大津町｜菊陽町） 阿蘇 （阿蘇市｜南小国町｜小国町｜産山村｜高森町｜南阿蘇村｜西原村） 上益城（御船町｜嘉島町｜益城町｜甲佐町｜山都町） 宇城 （宇土市｜宇城市｜美里町） 八代 （八代市｜氷川町） 天草 （天草市｜上天草市｜苓北町） 芦北 （水俣市｜芦北町｜津奈木町） 球磨 （人吉市｜錦町｜あさぎり町｜多良木町｜湯前町｜水上村｜相良村｜五木村｜山江村｜球磨村） （この質問は必須です） 郵便番号を教えてください （英数半角、ハイフォン「-」ありで入力してください） 例；860-8556 （この質問は必須です） 住所を教えてください（県名は記入不要） （この質問は必須です） 代表者氏名と職名を教えてください 代表者氏名 職名 回答者が代表者と異なる場合は、氏名、職名について教えてください 回答者氏名 職名 （この質問は必須です） 公開する連絡先（TEL）を教えてください（英数半角、ハイフォン「-」ありで入力してください） 例；096-373-5993 （この質問は必須です） 本件、問合せ用（非公開）のe-mailアドレスをメールアドレス形式で入力してください 例；aaa@bbbb.co.jp 回答の記述を確認して下さい。 （この質問は必須です） 公開するe-mailアドレスをメールアドレス形式で入力してください（公開希望しない場合は、「ー」記入） 例；aaa@bbbb.co.jp 回答の記述を確認して下さい。 （この質問は必須です） 駐車場情報を公開する場合、駐車台数、注記を記入してください（公開希望しない場合は、「ー」記入） 例；？台、＊＊パーキング提携です （この質問は必須です） 診療時間・営業時間を公開する場合は、診療時間・営業時間を曜日毎に記入してください。（公開希望しない場合は、「ー」記入） 例；午前：10:00～13:00、午後：15:00～18:00、 休診の場合：休 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 祝日 午前 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 祝日 午後 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 祝日 （この質問は必須です） 診療（営業）時間や診療（営業）体制について、具体的にお知らせしたい内容があればお書きください（特に無し、又は公開希望しない場合は、「ー」記入） 例；予約制のため、必ず事前にご連絡ください （この質問は必須です） ホームページを公開希望する場合は、URLアドレスをお書きください（公開希望しない場合は、「ー」記入） （この質問は必須です） 以下、診療所、病院のみに伺います。在宅（患者の自宅、介護老人保健施設等）での看取り（がん患者を含む）を行っていますか？ 以下から一つをお選び下さい。 行っている 行っていない （この質問は必須です） 在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の施設基準を取得していますか？ 以下から一つをお選び下さい。 在宅療養支援診療所 在宅療養支援病院 いずれでもない （この質問は必須です） 取得基準の型は？ 以下から一つをお選び下さい。 機能強化型（単独型） 機能強化型（連携型） 従来型 （この質問は必須です） 在宅での医療用麻薬の接続皮下注射について伺います 以下から一つをお選び下さい。 対応できる 実施してない 希望がある場合は要相談 （この質問は必須です） 在宅でのTPN(Total Parenteral Nutrition、中心静脈栄養)について伺います 以下から一つをお選び下さい。 対応できる 取り扱っていない 希望がある場合は要相談 （この質問は必須です） 在宅での経管栄養や胃瘻からの栄養管理について伺います 以下から一つをお選び下さい。 対応できる 取り扱っていない 希望がある場合は要相談 （この質問は必須です） 在宅での尿道カテーテルの管理について伺います 以下から一つをお選び下さい。 対応できる 取り扱っていない 希望がある場合は要相談 （この質問は必須です） 以下、保険薬局のみに伺います。常に保管管理している医療用麻薬の種類等について記入してください 記入例：オキシコンチン、… 、等 （この質問は必須です） 常備以外の麻薬の処方について伺います 以下から一つをお選び下さい。 可 不可 希望がある場合は要相談 （この質問は必須です） PCAポンプの種類について伺います 以下から一つをお選び下さい。 可 不可 希望があれば要相談 （この質問は必須です） お知らせしたい薬局の特色について記入してください（自由記載：300字以内、なしの場合は「ー」記入） （この質問は必須です） 以下、歯科医院のみに伺います。在宅訪問は可能ですか（がん治療病院含む） 以下から一つをお選び下さい。 可 否 要相談 （この質問は必須です） 在宅訪問についての条件や詳細内容を記入してください。 例；距離が近ければ対応可／毎週水曜日、在宅診療を行っております （この質問は必須です） 施設紹介記事、特徴等を記入してください（400字以内） （写真等を掲載する場合は、依頼書に記載された「iyks-ganrenkei@jimu.kumamoto-u.ac.jp」まで、別途メールでご依頼ください） （この質問は必須です） 施設分野を教えて下さい（正しく選択してください。間違うと以降の質問に誤りを生じます） 以下から一つをお選び下さい。 診療所、病院 保険調剤薬局 歯科医院 （この質問は必須です） 施設名を教えてください （この質問は必須です） 貴施設の主たる対象地域について伺います。 以下から一つをお選び下さい。 熊本 （熊本市内） 有明 （荒尾市｜玉名市｜玉東町｜和水町｜南関町｜長洲町） 鹿本 （山鹿市） 菊池 （菊池市｜合志市｜大津町｜菊陽町） 阿蘇 （阿蘇市｜南小国町｜小国町｜産山村｜高森町｜南阿蘇村｜西原村） 上益城（御船町｜嘉島町｜益城町｜甲佐町｜山都町） 宇城 （宇土市｜宇城市｜美里町） 八代 （八代市｜氷川町） 天草 （天草市｜上天草市｜苓北町） 芦北 （水俣市｜芦北町｜津奈木町） 球磨 （人吉市｜錦町｜あさぎり町｜多良木町｜湯前町｜水上村｜相良村｜五木村｜山江村｜球磨村） （この質問は必須です） 回答者の氏名、職名について教えてください 回答者氏名 職名 （この質問は必須です） 本件、問合せ用のe-mailアドレス（非公開）をメールアドレス形式で入力してください 例；aaa@bbbb.co.jp 回答の記述を確認して下さい。 （この質問は必須です） 変更内容は、何ですか。以下から変更となる項目を選択してください。(複数選択可) あてはまるものをすべてチェックしてください。 施設名称変更 郵便番号・住所 代表者氏名・職名 公開する連絡先（TEL） 公開するe-mailアドレス 駐車場情報 診療時間・営業時間 ホームページのURLアドレス 【対象：療所・病院のみ】在宅での看取り、在宅診療に関する施設基準／型、在宅での処置範囲等について 【対象：調剤薬局のみ】常時保管している医療用麻薬の種類、常備以外の麻薬の処方、PCAポンプの種類、お知らせしたい特色等について 【対象：歯科医院のみ】在宅訪問の可否、条件や詳細内容、施設紹介・特徴等について （この質問は必須です） 変更前の施設名を教えてください （この質問は必須です） 変更後の郵便番号を教えてください （英数半角、ハイフォン「-」ありで入力してください） 例；860-8556 （この質問は必須です） 変更後の住所を教えてください（県名は記入不要） （この質問は必須です） 変更後の代表者氏名と職名を教えてください 代表者氏名 職名 （この質問は必須です） 変更後の連絡先（TEL）を教えてください（英数半角、ハイフォン「-」ありで入力してください） 例；096-373-5993 （この質問は必須です） 変更後のe-mailアドレスをメールアドレス形式で入力してください 例；aaa@bbbb.co.jp 回答の記述を確認して下さい。 （この質問は必須です） 変更後の駐車台数、注記を記入してください 例；？台、＊＊パーキング提携です （この質問は必須です） 変更後の診療時間・営業時間を曜日毎に記入してください。 例；午前：10:00～13:00、午後：15:00～18:00、 休診の場合：休 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 祝日 午前 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 祝日 午後 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 祝日 （この質問は必須です） 診療（営業）時間や診療（営業）体制について、変更後の具体的内容をお書きください 例；予約制のため、必ず事前にご連絡ください （この質問は必須です） 変更後のホームページURLアドレスをお書きください 以下、診療所、病院のみ対象です。（★変更なしの場合は記入不要）在宅（患者の自宅、介護老人保健施設等）での看取り（がん患者を含む）を行っていますか？ 以下から一つをお選び下さい。 選択してください・・・ 行っている 行っていない 在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の施設基準を取得していますか？（★変更なしの場合は記入不要） 以下から一つをお選び下さい。 選択してください・・・ 在宅療養支援診療所 在宅療養支援病院 いずれでもない 取得基準の型は？（★変更なしの場合は記入不要） 以下から一つをお選び下さい。 選択してください・・・ 機能強化型（単独型） 機能強化型（連携型） 従来型 在宅での医療用麻薬の接続皮下注射について伺います（★変更なしの場合は記入不要） 以下から一つをお選び下さい。 選択してください・・・ 対応できる 実施してない 希望がある場合は要相談 在宅でのTPN(Total Parenteral Nutrition、中心静脈栄養)について伺います（★変更なしの場合は記入不要） 以下から一つをお選び下さい。 選択してください・・・ 対応できる 取り扱っていない 希望がある場合は要相談 在宅での経管栄養や胃瘻からの栄養管理について伺います（★変更なしの場合は記入不要） 以下から一つをお選び下さい。 選択してください・・・ 対応できる 取り扱っていない 希望がある場合は要相談 在宅での尿道カテーテルの管理について伺います（★変更なしの場合は記入不要） 以下から一つをお選び下さい。 選択してください・・・ 対応できる 取り扱っていない 希望がある場合は要相談 以下、保険薬局のみが対象です。 （★変更なしの場合は記入不要）常に保管管理している医療用麻薬の種類等について記入してください 記入例：オキシコンチン、… 、等 常備以外の麻薬の処方について伺います（★変更なしの場合は記入不要） 以下から一つをお選び下さい。 選択してください・・・ 可 不可 希望がある場合は要相談 PCAポンプの種類について伺います（★変更なしの場合は記入不要） 以下から一つをお選び下さい。 選択してください・・・ 可 不可 希望があれば要相談 お知らせしたい薬局の特色について記入してください（自由記載：300字以内）（★変更なしの場合は記入不要） 以下、歯科医院のみが対象です。（★変更なしの場合は記入不要）在宅訪問は可能ですか(がん治療病院含む) 以下から一つをお選び下さい。 選択してください・・・ 可 否 要相談 在宅訪問についての条件や詳細内容を記入してください（★変更なしの場合は記入不要） 例；距離が近ければ対応可／毎週水曜日、在宅診療を行っております 施設紹介記事、特徴等を記入してください（400字以内） （★変更なしの場合は記入不要） （写真等を掲載する場合は、依頼書に記載された「iyks-ganrenkei@jimu.kumamoto-u.ac.jp」まで、別途メールでご依頼ください） （この質問は必須です） 掲載削除する施設名を教えてください （この質問は必須です） 貴施設の主たる対象地域について伺います 以下から一つをお選び下さい。 熊本 （熊本市内） 有明 （荒尾市｜玉名市｜玉東町｜和水町｜南関町｜長洲町） 鹿本 （山鹿市） 菊池 （菊池市｜合志市｜大津町｜菊陽町） 阿蘇 （阿蘇市｜南小国町｜小国町｜産山村｜高森町｜南阿蘇村｜西原村） 上益城（御船町｜嘉島町｜益城町｜甲佐町｜山都町） 宇城 （宇土市｜宇城市｜美里町） 八代 （八代市｜氷川町） 天草 （天草市｜上天草市｜苓北町） 芦北 （水俣市｜芦北町｜津奈木町） 球磨 （人吉市｜錦町｜あさぎり町｜多良木町｜湯前町｜水上村｜相良村｜五木村｜山江村｜球磨村） （この質問は必須です） 回答者の氏名と職名を教えてください 回答者氏名 職名 （この質問は必須です） 本件、問合せ用のe-mailアドレス（非公開）をメールアドレス形式で入力してください 例；aaa@bbbb.co.jp 回答の記述を確認して下さい。 （この質問は必須です） メール以外の連絡先（TEL）を教えてください（英数半角で入力してください） 例；096-373-5993 送信する 未完了アンケートの読み込み あとで続きをする 回答を消去することを確認してください 回答を破棄して終了 ×
